Что такое ортезы и при каких заболеваниях они эффективны?
Ортез – это внешнее медицинское приспособление, которое позволяет компенсировать нарушенные опорно-двигательные функции, стабилизировать, разгрузить суставы и позвоночник. Это широкое понятие: ортезы бывают для верхних и нижних конечностей, позвоночника, головы. Ортез – это корсет, стелька, тутор, аппарат на голеностопный сустав и т.д.
Ортезирование применяют при церебральном параличе (ДЦП), спинальной мышечной атрофии (СМА), мышечной дистрофии Дюшенна, сколиозах и кифозах, аномалиях развития, дисплазии тазобедренных суставов.
При таких патологиях как Spina Bifida, спинальных травмах, которые сопровождаются плегией (параличом) мышц ортезирование помогает восстановить функцию ходьбы и другие важные функции.
Ортезы назначают в послеоперационном периоде, реабилитации после инсультов и инфарктов, при травмах, вывихах, подвывихах, плоскостопии.
Ортезирование при ДЦП: мнения специалистов
Ортезирование при церебральном параличе – непростая тема. Хотя метод широко применяется при этом заболевании, взгляды врачей и реабилитологов на назначение ортезов при различных формах ДЦП и в каждом конкретном случае часто не совпадают, а иногда – прямо противоположны.
При этом, ортезы при спастических формах церебрального паралича и гипотонусе имеют отличия, поясняет Охапкин. По его словам, у детей с гипотонусом ортезы чаще выполняют опорную функцию, т.к. собственные мышцы у таких детей слабые.
Задача ортезов при высоком тонусе, по словам Охапкина – не дать развиться контрактурам, укорачиванию и деформации мышц.
Однако врач-консультант по вопросам реабилитации, специалист по ортезированию, реабилитации с применением корсетирования по Шено (ранее – старший научный сотрудник кафедры ЛФК и спортивной медицины РГМУ, врач-реабилитолог РДКБ) Дмитрий Киселев считает, что при спастических формах ДЦП ортезы противопоказаны.
Мышцы у ребенка со спастическими формами ДЦП все время находятся в напряжении. Если вы такую мышцу растягиваете (неважно чем – расслабляющим массажем, ортезами или неправильно подобранной ортопедической обувью), вы еще больше стимулируете рецепторный аппарат этих мышц, по обратной связи возбуждаете зоны головного мозга на тонус. И ребенка просто «складывает». Как только ортез снимают, происходит мощнейшее выведение в вальгусную или в варусную установку, ногу скручивает тонусом, происходит еще большее увеличение патологической картины», – комментирует Киселев.
При этом, говорит Дмитрий Киселев, при легких спастических формах ДЦП ортезирование действительно может показывать положительный результат – «надели ортезы – опустились пятки». Но в случаях с тяжелой спастикой при ДЦП в своей практике он часто наблюдает обратный эффект.
«Если мы будем придавать одно и то же положение здоровой конечности, не имеющей ортопедических нарушений, то конечно это может привести к мышечной атрофии. Но гиперспастичная мышца слишком напряжена и чрезмерно выполняет свою функцию из-за поражений коры головного мозга – мышца плохо кровоснабжается, со временем происходит процесс атрофии. При этом костные ткани продолжают расти, а мышца, которая плохо питается и слишком напряжена, не растягивается. Из-за этого страдают суставы – они начинают принимать патологическую форму, появляются сгибательные контрактуры. Задача ортеза в таком случае – удерживать мышцу в растянутом, правильном положении, чтобы она росла и развивалась».
На вопрос, что же делать, чтобы избежать появления контрактур и других вторичных нарушений церебрального паралича в случае, если применение ортезов невозможно, собеседники «Право на чудо» также дают разные рекомендации.
Дмитрий Киселев считает, что маленьким детям со спастическими формами ДЦП нужна комплексная реабилитация, которая включает в себя такие методы, как Войта-терапия, вибротерапия, тейпирование, микрополяризация.
Дмитрий Охапкин же считает, что в случае, если ребенок по каким-то причинам не может или отказывается носить ортезы, единственная альтернатива – многочисленные растяжки. «Если это совсем маленький ребенок, то при каждой смене памперса нужно растянуть все суставы, придать правильное положение мышцам, сделать их более мягкими», – говорит доктор Охапкин.
При этом, в систематическом обзоре (на русском языке обзор доступен на сайте фонда «Обнаженные сердца») превентивных и терапевтических программ вмешательств при ДЦП Ионы Новак, указано, что нейроразвивающая терапия (к которой относится, в том числе, Войта-терапия) и изолированные пассивные растяжки не приносят результатов в случае работы с уже сформировавшимися контрактурами при ДЦП.
Также в обзоре описано положительное влияние ботулинотерапии+ортезирования тазобедренного сустава на предотвращение смещения тазобедренного сустава. И влияние ортезирования при ДЦП на моторику: так, при ортезировании голеностопного сустава доказано увеличение скорости ходьбы, улучшения крупной моторики, увеличения длины шага. А сочетание ботулинотерапии и ортезов на руки улучшает их функции.
При этом, считает Римма Янушкевич, ортезы действительно могут усиливать спастику у детей со спастическими формами церебрального паралича.
«Но у таких детей усиление спастики может быть на что угодно. Даже если ребенка резко перенести с места на место – у него усилится тонус, это автоматический ответ нервной системы. И если ребенку неудобно в ортезах, они его нервируют – спастика усиливается. Часто предлагаются комплексные решения: делают ботокс, потом надевают ортезы. Но важно понимать, что развитие движения в ортезах часто приостанавливается. Если ребенок ползает, то все обычно заканчивается тем, что днем ортезы благополучно лежат в шкафу – ползать в них неудобно, плюс это формирует совершенно ужасный паттерн ползания. В таком случае мы с родителями обговариваем, готовы ли они каждые 2-3 часа надевать ортезы, чтобы ребенок в них, например, постоял?».
С какого возраста ребенку могут назначить ортезы?
Все очень индивидуально. Бывают случаи, когда ортезы назначают и в возрасте 6 месяцев с целью профилактики серьезных ортопедических патологий.
«Важно понимать, что если у ребенка повышен мышечный тонус, в год есть задержка двигательного развития – не сел, не пополз, не встал у опоры, обязательно нужно обратиться к неврологу, реабилитологу. И, как правило, такому ребенку рекомендуют сделать рентген тазобедренного сустава в прямой проекции – часто именно там вся проблема и скрывается. И уже с этим рентгеном идти к ортопеду», – комментирует Дмитрий Охапкин.
А ортезирование после оперативных вмешательств по ортопедии – это частая история?
Да. В этом случае изготавливают цельное жесткое изделие, чтобы придать правильное положение конечности и не допустить послеоперационного регресса.
Если оперировали ноги, то после снятия гипсовых повязок ребенок постепенно переходит в ортез – сначала по 18 часов, затем по 16-12 и 8 часов. Часто в послеоперационном периоде ребенок спит в ортезах в течение года каждую ночь.
Эпилепсия не является противопоказанием для ношения ортезов?
В целом нет, но ортопед всегда уточняет неврологический статус, т.к. при ДЦП основной лечащий врач – это невролог. Бывают неврологические статусы, когда судороги проявляются каждые 30 минут – в таких случаях ортезирование невозможно, и оно не применяется.
«В этих случаях речь может идти о постуральном менеджменте (рosture с лат. – «положение, поза») – т.е. о том, чтобы найти правильные положения лежа, сидя, подобрать специальные подушки, реклинаторы, специальные системы укладок, которые позволяют правильно посадить и положить ребенка, для того, чтобы он правильно рос и развивался симметрично, пропорционально», – говорит Дмитрий Охапкин.
Как подбирают и из каких материалов изготавливают ортез?
Есть три технологии изготовления ортезов для пациентов.
- Конечность измеряют различными линейками, по ним по готовым шаблонам делают ортез.
- Технология 3D сканирования. Сканером снимают конечность, данные вводят в специальные программы и по этим данным изготавливают ортез.
- Снятие гипсового слепка и изготовление ортеза по нему.
У каждой технологии есть свои плюсы и минусы. В первом случае у ортезов может быть ниже цена. При сканировании не нужно марать ребенка гипсом и создавать ему дополнительный стресс, но придать правильное положение конечности для сканирования бывает довольно сложно. При создании гипсовой модели ортезист может придать правильное положение суставу и убедиться, что ребенку комфортно. Но в целом, все зависит от мастерства специалиста.
При производстве ортезов используют в основном импортные материалы – специальные высокотемпературные и низкотемпературные медицинские пластики, карбон, литиевые смолы и т.д.
Сколько по времени занимает процесс изготовления ортезов? Нужно приезжать на примерки?
В среднем ортез изготавливают 2-3 недели, но если договариваться заранее, то срок может сократиться до 3-5 дней. Качественное ортезирование подразумевает примерку. Чаще всего это три встречи: снятие слепков, примерка изделия и корректировка, а затем – окончательная примерка перед выдачей изделия.
Сколько в среднем стоит ортезирование? Можно ли компенсировать по ИПРА (Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида) часть стоимости или полностью?
Стоимость зависит от вида изделия и региона. Размер компенсации по ИПРА также зависит от региона и может отличаться в разы. Так, в Москве размер компенсации на покупку ортеза на голеностопный сустав на 1 апреля 2022 года составляет 59 286 рублей, аппарата на тазобедренный сустав – 79 272 рубля. В Новосибирске размер компенсации аппарата на голеностопный сустав (цена на сайте ФСС на 6 апреля 2021 года) – 8 472 рубля, аппарата на тазобедренный сустав – 14 008 рублей.
Компенсацию можно получить и за ортезы, самостоятельно приобретенные за границей – для этого также нужно собрать документы, чеки и предоставить их в ФСС.
Фонд «Право на чудо» благодарит родителей детей с ДЦП, а также экспертов Дмитрия Охапкина (клиника «Орто-пространство»), Дмитрия Киселева (Центр Дмитрия Киселева) и Римму Янушкевич за помощь в подготовке материала.
Алена Демина
Рекомендуем
