Главная

«Если есть патологии, реабилитацию лучше всего начинать в роддоме»

Реабилитация недоношенных детей: расшифровка прямого эфира с врачом-неврологом, реабилитологом Вахтангом Прохоровым
Виолетта
вт, 09.11.2021 - 10:22

Вахтанг Прохоров родился в 1982 году в семье профессиональных спортсменов, массажистов, инструкторов-методистов ЛФК. В 2001 году с отличием окончил Белгородское медицинское училище ЮВЖД. В 2007 году – Нижегородскую Государственную медицинскую академию.
Врач-невролог, реабилитолог, мануальный терапевт.

Владеет методиками рефлекс локомоции, «PNF», «Экзарта», «Салинг», «Мини –салинг», Войта — терапии, механотерапии («Имитрон»), миофасциального массажа и кинезиотейпинга применительно к церебральной и ортопедической патологии. Остеопатические техники в педиатрии и неврологии. Специализируется на восстановлении
двигательных функций у детей с церебральной патологией.

– Моя дочь родилась на сроке 31-32 недели. Из диагнозов в выписке значится лишь респираторный дистресс-синдром. По неврологии диагнозов нет. По нейросонографии была угроза формирования перивентрикулярной лейкомаляции (угроза снята в 3 недели от рождения), в 2 месяца была обнаружена субэрхонидальная псевдокиста, в 4 месяца рассосалась без следа. Увеличены боковые желудочки, но не критично и с тенденцией на уменьшение. Гипер- и гипотонуса на данный момент нет. Развитие идёт согласно гестации, даже вписывается в паспортные нормы.

 К 9 месяцем дочь умеет: перевороты во все стороны, ползанье по-пластунски, встаёт на четвереньки, сидит, пытается вставать. За 9 месяцев нами было пройдено 4 массажа (2 обычных, 1 с элементами ЛФК, 1 мануальный), также делали физиотерапию, ходим в бассейн. Но очень боюсь что-то упустить в реабилитации, и до конца не понимаю, нужна ли она нам. Какие методы реабилитации Вы бы рекомендовали применить к моему ребёнку, и нужна ли реабилитация вообще? Спасибо!

– Понятие перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) включает в себя несколько факторов: отек перивентрикулярного пространства, возможно был инфекционный агент, небольшие кровоизлияния, которые разрешились образованием псевдокисты. При ПВЛ происходят изменения в стенках желудочков, идет их уплотнение за счет отека – объем, структура этих желудочков изменяется, в результате чего появляется выраженная или невыраженная внутренняя компенсированная гидроцефалия, что приводит к смещению структур головного мозга. Это может повлиять на различные этапы формирования как двигательной активности, так и психического развития.

Ребенок был угрожаем, поэтому реабилитация должна быть, несмотря на то, что все сроки развития, исходя из описания, в норме. Но для помощи ребенку в физическом развитии можно продолжать делать массаж (в вашей ситуации – 4 раза в год, через 3 месяца), заниматься плаванием – это поможет сформировать мышечный корсет, ускорить мозговое кровообращение без применения стимулирующих препаратов, что благоприятно повлияет не только на физическое, но и на интеллектуальное развитие.

Кроме того, вам необходимо вновь обратиться к неврологу для комплексной оценки состояния ребенка. Также я рекомендую обратиться к психологу или нейропсихологу для оценки нейропсихического развития.

– Наша дочь родилась на 28 неделе беременности. Сейчас ей 9 месяцев. И уже несколько месяцев при засыпании она вытягивает ножки, давит ручкой на памперс или, если находится без него, на половой орган, кряхтит, стонет  и так, пока не заснет. Если взять на руки, то отвлекается, но через какое-то время прижимается ко мне и трется об меня. ЭЭГ делали 3 раза, все в порядке. 

Неврологи говорят, что это инфантильная мастурбация. Но она приобретает маниакальный характер и отвлечь все сложнее, так как дочь находит способ потереться обо что угодно. Иногда мешает ее накормить. Как можно помочь от этого избавиться? 

– Вопрос сложный, и однозначного ответа на него нет, так как не существует однозначных медицинских рекомендаций по лечению инфантильной мастурбации. Процесс изучения характерен для детей от 6 месяцев до 3 лет. В вашем случае нужно посмотреть на положение ребенка в кровати, стульчике, коляске – близко ли расположен отдуктор, ремешки, которые могут стеснять, сдавливать паховую область. Проверить, как вы надеваете памперс – расправляете ли его, насколько плотно он прилегает к телу. Все эти факторы являются провоцирующими. Нужно оценить быт и убрать эти факторы.  Но основа всего – отвлекать. Также необходимо обратиться к неврологу, чтобы оценить состояние ребенка и понять, нуждается ли он в медикаментозном лечении.

– Какую реабилитацию лучше применять для ребенка со спастической диплегией?

– Здесь все зависит от возраста ребенка. Если это ребенок до года, я бы начал с Войта-терапии и массажа. При этом нужно следить за динамикой тазобедренных суставов – проводить 1-2 раза в год УЗИ/рентген тазобедренного сустава, чтобы оценить его формирование. Это необходимо для выбора дальнейшей реабилитации.

Если ребенок с диплегией находится в жесткой спастике, и ему уже больше двух лет, я считаю целесообразным рассмотреть вопрос о введении ботулотоксина и поэтапном гипсовании, чтобы разгрузить икроножную мышцу. Так как ее напряжение задней поверхности приводит к изменениям в суставе стопы, вальгусной деформации и нарушению качества ходьбы.

Реабилитация для детей с диплегией строится следующим образом: сначала мы работаем с мышцами, которые находятся в спастике с помощью мягких растяжек. Затем переходим к упражнениям, рефлекторно стимулирующим мышцы-антагонисты, тем самым разгружаем спастические участки. Здесь может быть использован рефлекторный массаж, электростимуляция, Бобат-терапия, мягкие методики мануальной терапии. Реабилитация должна быть комплексной.

– Нет возможности профессионально делать массаж ребенку. Как быть?

– Здесь все зависит от ситуации – есть ли у ребенка какие-либо диагнозы или нет. Все же имеет смысл обратиться к профессионалу или в поликлинику по месту прописки, и там уже решить вопрос о плановом массаже. Если говорить о литературе для самостоятельного классического детского массажа, то, на мой взгляд, лучше брать литературу советских времен, в которой учтены методики Бадаляна, Семеновой, Рогачевой.

– Является ли паховая грыжа противопоказанием к реабилитации? Массаж, Войта-терапия и т.д.

– Паховая грыжа является противопоказанием к реабилитации в случае, если паховое кольцо очень сильно расширено, вываливаются петли и есть склонность к защемлению – тогда грыжа требует оперативного лечения, этот вопрос решается хирургом. Но если грыжа вправляемая, не вызывает у ребенка чувства сильного дискомфорта, в щадящем режиме проводить реабилитационные мероприятия можно.

– Сын родился на 34 неделе, сейчас 1,2 года. Сам ходит только у опоры. Можно ли водить?

– Если мы рассматриваем ребенка 1,2 года как нормотипичного, то водить его можно. Но как? Не водить подмышки и не тянуть за руки –  это ему не нужно. Можно водить ребенка за таз, придерживать, давая функционально работать ягодицам.  Можно водить ребенка за руку, если он уже спокойно передвигается. Но в этом случае вы должны поочередно работать с правой и левой рукой, чтобы не создавалось одностороннее напряжение.

– До какого возраста нужно делать массаж глубоко недоношенному ребенку?

– Я считаю, что у глубоко недоношенных детей, если нет патологии сердечно сосудистой системы, в раннем возрасте массаж должен проводиться курсами: 2 недели массаж — 2 недели отдых — 2 недели массаж. И так 5-6 курсов, потом можно урежать частоту. Это позволит сформировать мышечный корсет, подстимулировать нервную систему.

– Расскажите подробнее о методиках Войта, Бобат. Кому они показаны/противопоказаны, в чем их преимущество?

– Войта-терапия – это уникальный метод, который позволяет работать с детьми с нулевого возраста. Показания – нарушения работы центральной нервной системы. Суть в том, чтобы активировать рефлекс локомоции – программу развития, заложенную внутриутробно. Войта-терапия позволяет активировать «спящие» зоны и сформировать у ребенка правильный двигательный стереотип: удержание головы, повороты, ползание. Основные противопоказания для Войта-терапии –  тяжелая некупируемая эпилепсия, тяжелые хирургические патологии, которые требуют оперативного вмешательства.

Бобат-терапия – также довольно мягкий метод реабилитации. Он позволяет поочередно проработать с ребенком все этапы его развития.

– Какие методы реабилитации можно использовать параллельно с методикой Войта?

– На ранних этапах Войта может быть использована как монотерапия, этого будет достаточно. Как только у ребенка появятся какие-то навыки, можно подключать Бобат. Извиняюсь перед войтистами, но я не сторонник монотерапии.

– Ребёнок рождён на 32-й неделе. На данный момент год. Невролог указала эквино-вальгусную постановку левой стопы и сказала ходить в ортопедической обуви, которая показана при вальгусе. Это очень расходится с мнением современных массажистов и реабилитологов. Визуально у ребёнка ничего не заметно. Другие неврологи, реабилитологии, массажисты на эту проблему не указывали. Хотелось бы услышать ваше мнение как специалиста, спасибо.

– Когда ребенок начинает вставать у опоры, вертикализоваться, практически у всех деток есть вальгусное изменение. На это нужно обращать внимание, но подтверждается диагноз ближе к трем годам. Если после трехлетнего периода есть вальгусная деформация, то здесь уже ортопедическая обувь может быть показана.

– Когда важно и нужно начинать реабилитацию недоношенного ребенка?

– Если есть патологии, то реабилитацию лучше всего начинать еще в роддоме. В частности, если есть какие-то костные деформации, нарушения оттоков, то имеет смысл сразу после родов пригласить остеопата, чтобы скорректировать эти моменты. Но в нашей стране это невозможно практически. Только единицы моих пациентов в этот или на следующий день приглашали остеопатов. Если есть патология черепа, ликвородинамика у таких деток нарушена  – чем быстрее мы ее восстановим, тем лучше, и тем выше будет эффект от последующих реабилитаций.

Реабилитация в отделении патологии: Войта-терапия здесь –  одно из ведущих звеньев, которое позволяет скорректировать нарушения и простимулировать дальнейшее развитие.

Далее я за применение метода сухой иммерсии, если это ребенок с церебральной патологией и высоким мышечным тонусом. Затем подключать ЛФК и Бобат.

– Как вы считаете, если ЛФК начинать еще в реанимации, это может дать результат в физическом развитии?

– Смотря что считать ЛФК. Если мы будем говорить о Войта-терапии, она имеет место быть. Если мы говорим об обычном ЛФК – суставной гимнастике, то здесь мы можем ребенку навредить. Т.к. у ребенка еще не сформированы суставы, они очень подвижны, нет точек окостенения, мышечная масса маленькая. Есть комплексы для ребенка месяца-двух с применением мячей, методов аквареабилитации.

– Реабилитация необходима всем недоношенным? Или должны быть показатели на то? Знаю, что Войта и Бобат применяются деткам с ДЦП. Как понять, например, что у малыша 3-х месяцев ДЦП и вообще какие-то проблемы с опорно-двигательным аппаратом ? Врачи ничего не говорят.

– Это очень сложная проблема. Если рассматривать этапы формирования ребенка, к трем месяцам внутриутробного развития у ребенка формируется вестибулярный аппарат – это позволяет плоду выполнять свою антигравитационную функцию: правильно шевелиться и т.д. Зачастую когда происходит нарушение формирования нервной системы, у ребенка утрачивается антигравитационная функция уже на том этапе. Если произошло нарушение, у мамы могут начаться проблемы с родовой деятельностью. И когда ребенок рождается недоношенным, это говорит о том, что какие-то компенсаторные механизмы уже были сорваны. Поэтому реабилитировать таких детей нужно в любом случае.

В три месяца диагноз ДЦП никто не поставит, нет достаточных критериев для оценки. Но можно заподозрить проблемы, если ребенок 2-3 месяцев не начинает держать голову, не переворачивается к 4-5 месяцам и так далее.

– Есть ли смысл заниматься Войта-терапией с ребенком 8 лет?

– Сейчас говорят, что можно. Но когда была переведена на русский язык книга, там были прописаны рекомендации занятий до года. На мой взгляд, эффективно до максимум 2-х лет.

– Ребенку 1,2 года. На последнем приеме невролог поставила диагноз смешанный тетрапарез, ЗПР. Что делать?

– Следует обратиться еще раз к неврологу, чтобы провели более тщательную оценку ребенка. Если это церебральная патология, то заниматься с ребенком нужно уже серьезно, а не просто делать массажи.

– Ребенок рожден на 26 неделе с весом 680 граммов. Сейчас нам 1,9 года. Диагноз – рефлюкс. Врачи говорят ждать, пока перерастет. Ребенок плохо жует, глотает кусковую пищу.

– Нужен осмотр невролога для того, чтобы понять, есть ли проявление псевдобульбарного паралича, вовлеченность структур головного мозга, черепно-мозговых нервов, которые участвуют в иннервации языка, задней стенки глотки. Для того, чтобы понимать, почему ребенок не глотает. Также нам надо понять, как работает его диафрагма, как он дышит. Как работает ЖКТ. Важна работа с нейрологопедом, который научит ребенка жевать, правильно глотать.

– При эпилепсии реабилитация противопоказана совсем или есть разрешенные методы?

 Это спорный вопрос, потому что эпилепсия сама по себе является противопоказанием для проведения рефлекторных воздействий – всего, что может стимулировать нервную систему. Но если эпилепсия купируемая, то мягко реабилитироваться можно. Мы с коллегой проводили небольшое исследование среди детей с фокальной эпилепсией (выборка была небольшая  12 человек): делали энцефалограмму до начала занятий и после занятий в течение 12 дней. У всех детей порог возбудимости снизился, стал более адекватным. Поэтому здесь решение о проведении реабилитации  за специалистом.

– Физиотерапия при эпилепсии? Как вы относитесь?

– Я не сторонник таких методов как транскраниальная микрополяризация, транскраниальная магнитная стимуляция. Происходит депарализация мембран коры головного мозга, и мы можем получить неадекватный ответ в виде приступа.

Если же говорить в целом о реабилитации детей с эпилепсией, практически 80% детей, которые приходят на реабилитацию, у них в анамнезе стоит эпилепсия. И большинство старается купировать эпилепсию и заниматься.

–  Что означает гипертонус и гипотонус мышц у новорожденного? Какое из этих отклонений хуже для малыша?

– Что одно, что другое –  не очень хорошо для ребенка. Если мы говорим о ребенке, который только родился, движения его хаотичны, не скоординированы, и  у него конечно будут сгибатели в состоянии приведения, и мышцы будут напряжены. Это нельзя назвать гипертонусом –  это тонус, в котором ребенок в норме находится до 3-х месяцев.

Чем плох гипертонус? В дальнейшем, если мы говорим о детях с ДЦП, это может привести к проблемам тазобедренного сустава (подвывихи, вывихи), которые потребуют оперативного лечения.

Если у ребенка гипотонус, нужно разбираться в причинах – это может быть патология нервной системы, генетическое заболевание.

–  Какой специалист может составить комплексную программу реабилитации?

–  Врач-реабилитолог. К сожалению, сейчас в нашей стране реабилитолог –  человек, который занимается реабилитацией, а не комплексной оценкой ребенка.  Минздрав планирует утвердить еще одну специальность –  физического терапевта, он будет заниматься составлением программы для специалистов – инструктора-методиста ЛФК, логопеда, дефектолога и т.д.

–  Какие изменения могут быть у девочки с ДЦП в период переходного возраста? Могут ли быть ухудшения, если у нее эпилепсия?

–  ДЦП – это не прогрессирующее заболевание. Но если не реабилитироваться, появляются вторичные осложнения –  контрактуры, вывихи, подвывихи, сколиоз, кифоз, нарушения работы внутренних органов. Поэтому в периоды роста к таким детям нужно быть особенно внимательными. Что касается эпилепсии, здесь все индивидуально –  есть дети с эпилепсией, которые развиваются неплохо, у других после приступов наблюдается сильный откат.

–  Если произошел подвывих тазобедренного сустава, что делать?

–  Нужно понять, за счет чего он произошел: за счет слабости ягодичных мышц, недостаточной функции приводящих мышц. Либо есть структурная деформация костей, изменения шейки и т.д.. Сформировать, укрепить тазобедренный сустав хорошо помогает динамическая электростимуляция, работа с вертикализатором.

–  Расскажите подробнее о методах китайской реабилитации для недоношенных детей.

–  Если у ребенка есть проблемы с нервной системой, китайская реабилитация имеет место быть. Это, в первую очередь, иглорефлексотерапия, за счет которой происходит стимуляция зон головного мозга и т.д.. Следующее –  это стимуляция языка. В языке находятся три пары черепно-мозговых нервов, и если с языком грамотно работать, можно получить неплохие результаты в речевом развитии в дальнейшем. Если говорить о китайском массаже, то для нас он непривычен, так как массаж происходит через одежду, путем надавливаний –  у них нет классического разминания, поглаживания, растираний. Массаж происходит по меридианам, и при грамотном воздействии можно добиться расслабления или стимулирования определенных групп мышц. Плюс китайской реабилитации, на мой взгляд, –  в ее длительности. Как у нас было в советской время –  21 день и больше, а не 10-12 дней, как чаще всего происходит сейчас.

 

Врач-невролог, реабилитолог

Вахтанг Прохоров

29.04.2019