Главная

Как найти невролога для недоношенного ребенка? Нужна ли реабилитация с рождения? А вакцинировать недоношенных детей можно?

Голосная Галина Станиславовна
Виолетта
ср, 10.11.2021 - 11:27

Галина Станиславовна Голосная – врач-невролог высшей категории, педиатр, врач УЗИ, профессор кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета c 2005 по 2014 годы. В 2005 году защитила докторскую диссертацию по теме «Нейрохимические аспекты патогенеза гипоксических поражений мозга у новорожденных». В новом проекте фонда «Право на чудо» «Чудо-навигатор»* Галина Станиславовна ведет онлайн-консультации недоношенных детей до 1 года.

– Галина Станиславовна, на что должны обращать внимание родители недоношенных детей до года? Все боятся пропустить что-то страшное, постоянно возникают вопросы по уходу, реабилитации. Что вы обычно говорите родителям?

– Обычно я говорю, что необходимо динамическое наблюдение. То есть, для детей из групп риска – не реже раза в месяц на первом полугодии и не реже, чем раз в 6 недель – для ребенка второго полугодия. Основные группы риска, которые могут реализовывать тяжелые неврологические осложнения – это недоношенные дети, дети, перенесшие асфиксию, с задержкой внутриутробного развития, с кровоизлиянием, лейкомаляцией, судорогами в анамнезе. Не обязательно будет реализация этих рисков неврологических нарушений, но таких детей нужно очень тщательно наблюдать. Динамическое наблюдение важно, потому что симптомы, которые могут появиться после 5-6 месяцев, часто не видны у ребенка более раннего возраста.

– В идеальном варианте ребенка должен наблюдать один и тот же врач?

– Ребенка должен наблюдать квалифицированный врач. Лучше конечно, когда это один врач, потому что он может сравнить состояние ребенка сейчас с тем, что было ранее.

Бывает, когда родители находятся в поиске своего доктора, врачи видят разную картину состояния ребенка и их назначения не совпадают. Как быть? Искать третье мнение?

– В таких случаях нужно смотреть, на каких проблемах врач специализируется. Если он специализируется на проблемах недоношенных детей, можно ему верить. Если врач мало работал с детьми такой категории, тогда он не очень может разбираться в тонкостях. Здесь очень важно, чтобы врач был компетентен в конкретной проблеме. Если врач сказал вам, что не знает, как лечить вашего ребенка, так хорошо, что он сразу сказал вам об отсутствии опыта – он предоставляет возможность распорядиться своим временем правильно. Можно прикрепиться к перинатальному центру – сейчас во многих городах есть отделения катамнеза, либо по отзывам искать неврологов, которые работают с недоношенными детьми и смогут детально вникнуть в вашу ситуацию.

– В новом проекте “Чудо-навигатор” будут консультации с врачами на основе медицинских выписок и обследований. Как такие онлайн-консультации могут помочь родителям?

– Это тоже инструмент, особенно для детей, которые лишены возможности наблюдения (живут в небольших городах, селах, отдаленных от медицинских центров). Можно на месте сделать ультразвук, энцефалограмму, прислать видео, чтобы врач смог оценить уровень развития или задержки, дал рекомендации по лечению и реабилитации. Это дополнительная поддержка, а иногда то самое «третье мнение».

– Какую обязательную диагностику проходят недоношенные дети первого года жизни?

– Обязательно ультразвук – это рутинный метод. И в случае грубой задержки, судорог в анамнезе – ЭЭГ видеомониторинг. Но если ультразвук – это сейчас дешево и практично, то в случае ЭЭГ очень важно кто и как его описывает, и это довольно дорого. Это разные методы оценки. Функциональная оценка помогает неврологу понять многие вещи, в том числе, назначить или исключить определенную группу препаратов – это очень важно.

– Многие родители настороженно относятся к списку назначений, которые делает невролог. Особенно, если препаратов много, или есть серьезные препараты. Что вы можете сказать таким тревожным родителям?

– Нужно довериться, пройти необходимые обследования. Хочу напомнить, что без фармакологической поддержки их дети бы не выжили. Когда они лежали в отделении реанимации, то получали очень серьезное лечение, без которого невозможно выхаживание детей. Мне кажется, это такой «советский флер», совершенно неправильный. Некоторым родителям нужно дойти до такого психологического состояния, когда они видят сами, что ребенок очень грубо задерживается в развитии. Если у человека заболевание – диабет, гипертоническая болезнь – никому в голову не приходит обсуждать лечение. С недоношенными детьми всегда почему-то была другая ситуация. Я даже не могу привести контраргументов, кроме как наличия противопоказаний. Ухудшений на терапии, подобранной неврологом, не бывает, другое дело, может не быть улучшения.

 

«Родители тоже должны обучаться методам реабилитации…»

 

– Есть всевозможные шкалы развития ребенка, их легко найти в Интернете. Если, делая поправку на срок недоношенности, родители видят отставание в развитии, что делать в таком случае?

– Нужно понять, формируется ли у ребенка церебральный паралич – в этом случае будет одна реабилитация. Если это просто задержка, будут другие методы. Проблему нужно оценивать в процессе динамического наблюдения. Если действительно ребенок отстает и нуждается в лечении, то его не нужно откладывать.

– Диагноз ДЦП не ставят до года?

– Это зависит от формы ДЦП. Атонически-астатическую форму действительно до года не ставят. Но спастические формы можно поставить до года. И очень важно начать заниматься реабилитацией до года, потому что это влияет на неврологический исход у ребенка.

– Как вы относитесь к ранней реабилитации? Есть специалисты, которые считают, что чем раньше начать, тем лучше, и готовы заниматься реабилитацией уже с отделения реанимации. Другие говорят, что торопиться не нужно.

– Все зависит от ребенка. У недоношенных детей бывает ряд ограничений. Прежде всего, это офтальмологические проблемы, когда окулист не дает разрешение на реабилитацию в связи с ретинопатией. Если со стороны окулиста нет проблем, можно начинать реабилитацию, когда ребенок находится еще в отделении патологии новорожденных – в этом нет ничего плохого. Но будет ли связана эта реабилитация с недоношенностью и незрелостью или это «профилактика ДЦП» – никто не скажет: увидеть спастические явления в отделении патологии новорожденных невозможно. Это бывает только при очень тяжелых повреждениях мозга, и эти дети на особом счету. ДЦП формируется при определенных поражениях структур мозга, и их реализация наступает позже.

Я не сторонник того, чтобы с реабилитацией начинали в самый ранний период, если речь не идет о каких-то специфических моментах, скажем, акушерских парезах и параличах. Реабилитация – сложный, нагрузочный процесс. Поэтому для того, чтобы начать реабилитацию, должны быть определенные критерии: устойчивый набор веса, отлажено питание. Любая реабилитация должна приносить пользу, а не истощать ребенка.

Помимо ретинопатии, какие противопоказания к началу ранней реабилитации существуют?

– Судороги в анамнезе, острые воспалительные заболевания, перенесенные кардиологические операции и операции на кишечнике. Раннее начало реабилитации не уменьшает длительности самой реабилитации в последующем. Т.е. если у ребенка формируется или будет формироваться церебральный паралич, то раннее начало реабилитации не сократит ее сроки. Реабилитация во многом определяется той клиникой, которую мы видим у ребенка. С развитием моторных функций многие изменения и симптомы реализуются. То, что мы увидим в 6 месяцев, нарушение формирования чаще моторных функций, мы могли раньше не видеть. Дети развиваются скачкообразно, за изменением навыков и развития ребенка надо наблюдать и во время реабилитации. Сказать, что, если вы начнете рано и тем самым ускорите процесс, однозначно нельзя. Глобально процесс реабилитации занимает порядка года, чтобы ребенок вертикализовался. Это если мы говорим о двигательных моментах, где нет нейрохирургии, эпилепсии, которые дополнительно могут усугублять неврологическую тяжесть у ребенка.

– Но ведь многие родители и не пытаются ускорить процесс. А боятся, что, если они начнут слишком поздно реабилитироваться, что-то упустят. Это не так? В 3-5 месяцев начинать все равно не поздно?

– Нет, это не поздно.

– Как врач-невролог, каким методам реабилитации вы отдает предпочтение?

– Прежде всего, это массаж. По мере наблюдения за ребенком, его развитием, мы можем наблюдать, эффективен этот метод или нет, пробовать другие методы. Если ребенок находится в крайне тяжелой неврологической ситуации, мы можем начать реабилитацию с метода Войты. В основном это решение приходит в возрасте 4-5 месяцев. Каждому ребенку показана своя интенсивность реабилитации. Родители тоже должны обучаться методам реабилитации, много заниматься самостоятельно. Не все это делают. Потому что большинство родителей хотят, чтобы с их детьми работали специалисты, а сами занимаются неохотно. А это важно, потому задания, которые дает инструктор для закрепления навыка позволяют перейти на более углубленную реабилитацию, закрепить эффект.

– Насколько возможно обучиться родителю самостоятельно реабилитации? Я недавно общалась с мамой дочки, которая родилась с весом 900 граммов. И мама обучалась всему сама, т.к. семья живет в глухой деревне в Сибири, где нет даже фельдшерского пункта.

– Это конечно поверхностный вариант, но это однозначно лучше, чем ничего. Для того, чтобы научиться реабилитировать как инструктор, нужно понимать основы функционирования нервной системы. Самостоятельно тоже возможно, но желательно все-таки сочетать опытные руки и руки мамы. Понятно, что финансово может быть сложная ситуация. Все ресурсы семьи, и это не обязательно деньги, должны быть брошены на реабилитацию. Это сложно, но это правильно. Потому что до года-полутора лет отмечается наилучший ответ у ребенка. Время бесценно! Если мама занимается самостоятельно и видит динамику – конечно, тогда это другой вопрос. Но если все-таки нет, нужно предпринять все меры для того, чтобы ребенку была оказана правильная помощь.

– Есть дети, которые рождаются 500-граммовыми и выходят в норму. Другие рождаются с большим весом, но, к сожалению, не избегают патологий. От чего зависит выход? Только от работы врачей, родителей или от удачи тоже? Потому что родители часто винят себя, если ребенок выходит в ДЦП или у него возникают другие проблемы.

– Я понимаю тревогу родителей, у которых родился недоношенный ребенок, потому что они сразу читают про все плохое: так устроен человек. Если мы говорим о ДЦП как о форме реализации тяжелых гипоксических поражений мозга, то существует связь: чем ниже срок гестации, тем выше частота церебрального паралича. Это связано с незрелостью, более уязвимым состоянием вещества головного мозга, с тем, что дети, как правило, были инфицированы и страдали внутриутробно, испытывали гипоксию.

Второй момент – уровень страдания в родах. Каждый человек, который перенес гипоксию, по-разному отражает свою реакцию на него. Бывают дети, которые родились практически в агональном состоянии, их оживляли, но они имеют хороший выход. У них есть на это собственный ресурс. Но, к сожалению, мы не можем во многих случаях изначально оценить уровень поражения коры головного мозга и пирамидного тракта. Мы можем это наблюдать уже позже, когда наблюдаются какие-то симптомы. Однозначно негативно сказываются на психомоторном развитии обширная перивентрикулярная лейкомаляция и обширная субкортикальная лейкомаляция, когда структура пирамидного тракта и коры очень сильно пострадала. Потом мы исключаем из этой категории генетику, но допускаем возможность таких нарушений. Потому что дети, которые рождаются недоношенными, очень часто имеют определенные генетические проблемы.

Важно и то, как ребенок реагирует на реабилитацию, лечение. Ведь мозг ребенка очень пластичный, он развивается. Ресурс ребенка во многом определяется его генетическими составляющими. Если он сильный, мощный внутри, если он способен к реабилитации, то даже сама интенсивность реабилитации иногда не играет роли. В ранней реабилитации все наше внимание направлено на то, чтобы дать возможность мозгу ребенка проявить все те качества, которые в нем заложены. Что нас останавливает? Это конечно наличие эпилептической активности и судорог на ЭЭГ. Здесь мы ограничены в реабилитации. Но можно добиться улучшения с помощью лечения и потом продолжить восстановление.

 

«Иногда методвод – это страх взять на себя ответственность»

 

– Как невролог, как вы относитесь к вакцинации?

– Я сторонник вакцинации.

– Когда медотводы обоснованы?

– Когда у ребенка серьезная соматическая патология (т.е. не связанная с неврологическим статусом), которая с точки зрения педиатра не позволяет ему провести вакцинацию – это анемия, тяжелые аллергические заболевания, задержка набора массы тела, неусваивание питания, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательной системы. В этом случае, если родитель не может добиться разъяснения педиатра, может потребоваться дополнительная консультация пульмонолога, кардиолога, какие-то углубленные обследования. Классическим противопоказанием к вакцинации являются острые заболевания.

Также основанием для медотвода может стать серьезная хирургическая патология, когда ребенок не стабилизировался после лечения. Если у него грубые изменения на ЭЭГ и врачи сомневаются, можно ли вакцинировать такого ребенка. Хотя сама вакцина не может вызвать специфических изменений в нервной ткани, это препарат, который прошел апробацию, в том числе на ослабленных детях. Для меня загадка, почему родители не хотят вакцинировать своего ребенка. Можно часами говорить про вакцинопрофилактику, скольких детей спасли благодаря изобретению вакцин.

– Но ведь медотводы в таком количестве не родители себе выписывают.

– Конечно. Где-то это незнание проблемы, страх взять на себя ответственность – потому что всегда же виноват врач. Иногда пациенты бывают довольно агрессивными, врач тоже это видит и предпочитает дать медотвод. Но все равно до года обычно эта ситуация разрешается, медотвод не может быть вечным, длительные медотводы сейчас – большая редкость.

Бывают случаи, когда после вакцинации возникает аллергическая реакция немедленного типа, отек Квинке, но это редкость. Если родители боятся вакцинировать детей из-за возможных осложнений, они могут обратиться к иммунологу с тем, чтобы пройти подготовку к вакцинации, составить индивидуальный график вакцинации с учетом индивидуальных аспектов развития и здоровья ребенка.

 

*Фонд «Право на чудо» выражает благодарность фонду «Абсолют-Помощь» за поддержку проекта «Чудо-навигатор»

Беседовала Алена Демина