Алексей Владимирович Корочкин — заместитель заведующего центром медицинской реабилитации НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, ассистент кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ. Консультант по медицинскому обеспечению программы SSDA (sport skills development academy).
Прямой эфир со специалистом состоялся 14 августа 2019 года в социальных сетях фонда «Право на чудо».
Двигательный дефицит
Ребенок, который родился раньше срока, имеет чуть большие риски формирования двигательного дефицита.
Почему у ребенка формируется двигательный дефицит? Ведь ребенок не рождается с ним. Ребенок рождается с какой-то проблемой, например, гипоксическо-ишемическим поражением ЦНС. Но ведь гипоксия происходит и в нормальном механизме родов. Здесь речь идет о том, что повреждающий фактор действует чуть сильнее.
Двигательный дефицит формируется у ребенка, поскольку он не может правильно адаптироваться в условиях, в которые он попал. Внутри мамы он находится в условиях, близких к невесомости, и совершал в утробе довольно много движений, которые он не может делать, когда рождается. Примерно год после рождения у ребенка уходит на то, чтобы адаптироваться и развить свою моторику до уровня, когда он может вставать и ходить самостоятельно. Иногда это происходит раньше, иногда — чуть позже.
Мы единственные представители животного мира, у моторика устроена так сложно, что у нас уходит целый год жизни на то чтобы мы могли двигаться похоже, как двигается взрослая особь. Но и в год, два, три моторика ребенка все равно отличается от взрослых, и он продолжает ее формировать.
Этот период длится так долго, потому что у нас очень много двигательных возможностей: мы можем бегать, прыгать, делать сложнокоординированные движения, мелкая моторика у нас очень развита. Но за это мы платим такую цену, потому что обычно животные рождаются, и сразу же их движения похожи на движения взрослых особей.
Ребенок родился с поражением или без, ему нужно адаптироваться к силе гравитации и пройти последовательно несколько этапов вертикализации: положение лежа на боку, лежа на животе, стоя на четвереньках, постепенное вставание на коленки, вставание возле опоры, падения и самостоятельная ходьба. Все это происходит по определенным законам, для каждого этапа необходимо время. Какое это время не всегда можно сказать. На каждом новом этапе вертикализации уменьшается площадь опоры и центр тяжести начинает располагаться выше относительно опоры.
Очень важный момент: специалистами по двигательной реабилитации любой навык, который возникает у ребенка, рассматривается не просто как навык и как он выглядит (хотя этот тоже важно). Для нас наибольшее значение имеет то, к чему приведет этот навык. Ребенок сделал поворот, если он сможет из этого положения поползти или сделать какие-то движения, которые приведут его к ползанию, значит для нас этот навык важен. Сделав поворот, если ребенок может поползти из этого положения, значит для нас этот навык важен. То есть двигательный навык важен не как таковой, а как предпосылка для развития следующего навыка.
Когда ребенок рождается недоношенным, у него не до конца сформирован мышечный аппарат, главным образом аутохтонные мышцы (мелкие мышцы, которые соединяют между собой позвонки). Эти мышцы нужны, чтобы поддерживать нашу позу в любом положении, даже в положении лежа. Особенностью развития аутохтонных мышц является то, что их дифференцировка происходит на самых последних сроках беременности. И даже если срок недоношенности не очень большой, ребенок все равно рождается с неполноценно сформированными мышцами. Окончательно формироваться эти мышцы будут внеутробно, в условиях гравитации, и в этом тоже есть определенный двигательный риск.
Недоношенный ребенок лежит так, как его положили, он еще не умеет контролировать позу. Постепенно мышцы формируются, он позу начинает контролировать. Но ему сложнее, чем доношенному ребенку.
То же касается поражения ЦНС — если есть кровоизлияние, есть некая поломка в нервной системе, и нормально регулировать моторику, движение ей сложнее. Мозг пытается что-то придумать: нервная система посылает больше сигналов в тело, чтобы сопротивляться силе гравитации. Это приводит к тому, что тонус мышц повышается, в какой-то момент это может становиться компенсаторным механизмом, ребенку становится проще делать какое-то движение. Но это ненадолго: тонус повышается дальше, и становится как бы причиной того, что ребенок не двигается. На этом я хочу остановиться подробнее.
Мышечный тонус и реабилитация
Многие подходы в реабилитации основываются на том, чтобы убрать патологический тонус. И якобы это может привести к нормализации движения. В действительности это не так, потому что тонус не является причиной того, что ребенок не двигается. Тонус является следствием поражения головного мозга. Это просто две стороны одной и той же проблемы. Если представить, что был бы какой-то медикаментозный способ полностью убрать патологический тонус, это абсолютно не означало бы, что ребенок начнет двигаться.
Иногда бывает, что убирают тонус, у ребенка появляется новое движение. Но как правило, это просто совпадающие вещи, и связи между ними нет. Другое дело, когда у ребенка появляются новые движения, тонус постепенно уходит, потому что тонус потому и появляется, что невозможны движения обычным способом, и мозг пытается что-то придумать.
Когда нервная система не может повысить тонус, и развивается ДЦП по типу гипотонии, это хуже поддается реабилитации. Это можно расценить как более тяжелое поражение, потому что нервная система не может придумать механизм компенсации, пусть это и неправильный механизм.
Для пациентов раннего возраста наиболее эффективным инструментом оценки является протокол реакции по Войта.
В современных протоколах Войта-терапии нет понятия тонуса: если мы видим, что тонус снизился, но никакого нового движения не произошло, мы не можем говорить, что это положительная динамика. Если мы напротив видим, что патологический тонус еще остается, но ребенок уже делает движения, мы понимаем, что идем в правильном направлении. Тонус будет какое-то время оставаться, но скорее всего с развитием движения он будет исчезать.
Войта-терапия
Когда Вацлав Войта придумал свою методику, он принципиально настаивал на том, что терапевт обучает маму заниматься со своим ребенком. Он довольно четко сформулировал, почему это должна делать именно мама: не потому, что у терапевта нет времени. Обучаясь Войта-терапии, мама учится правильно оценивать двигательный статус ребенка, обращать внимание на нужные вещи и использовать это в повседневной жизни: в играх, в том, как держать ребенка на руках и т.д.
Многие считают, что нужно заниматься какими-то методиками. Это действительно так. Но не стоит забывать, что по методике мы занимаемся полчаса-час в день. Все остальное время ребенок должен совершать какие-то движения, и мы должны его как-то стимулировать.
И в нашей стране, и в других странах, можно встретить стереотип, что у нас все плохо с реабилитацией. Это тоже не совсем так.
В Германии Войта-терапией занимаются с рождения, даже в реанимации делают какие-то элементы Войта-терапии. Это ранняя реабилитация. Понятно дело, она делается не в таком объеме, как в 3-5 месяцев. Но раннее начало реабилитации многое определяет. Ребенок итак в сложной ситуации, и когда начинает развиваться двигательный дефицит, двигательные проблемы накапливаются как снежный ком.
Если реабилитация нужна, начинать ее нужно как можно раньше, сразу как ребенок родился. И потом дальше на этапе отделения патологии новорожденных, например. Так как часто бывает, что недоношенные дети попадают домой только через несколько месяцев. Это не значит, что нельзя ребенка полностью восстановить, если начать заниматься в 6 месяцев, ближе к году. Но на максимальный результат мы можем рассчитывать, если начинаем заниматься как можно раньше.
Во многих странах Европы реабилитации для детей с серьезными двигательными нарушениями нет вообще— упор делается на социальную составляющую. Они попадают во множество социальных программ, для них создают комфортные условия существования.
Массаж
У нас в постсоветском пространстве часто используют для лечения пациентов массаж. Массаж работает с мышцами, но проблема ведь не в мышцах. Двигательный дефицит развивается из-за поражения центральной нервной системы. Довольно логично, что, работая с мышцами, мы вряд ли можем получить значимые изменения со стороны нервной системы.
Еще лучше работает такой аргумент: если человек хочет развить силу рук, что он будет делать? Упражнения для рук. Если ему говорят, что упражнения делать не нужно, а нужно например, принимать таблетки или делать массаж, чтобы сила в руках изменилась — это не приведет к результату.
Если ребенок не будет делать активные движения, у него не появятся новые навыки. И Войта-терапия как раз учит приобретать эти навыки. Есть исследования, которые показывают, что в разных положениях Войта-терапии стимулируются разные участки мозга , которые ответственны за построение именно этих моторных актов.
И второй момент: в Войта-терапии все, что ребенок делает, он делает это сам. Он делает это при стимуляции, но за счет повторения этих движений, формирует свою собственную моторику.
Войта-терапия — основа для лечения, а что мы будем делать помимо Войта-терапии, зависит от пациента. Здесь нет универсальных рекомендаций.
Ответы на вопросы родителей:
— Как часто можно проводить курсы массажа с элементами Бобат-терапии?
— Реабилитация не может быть эффективной, если она проводится курсами. Здоровый ребенок развивается, делая каждый день движения, которые приводят к развитию мелкой моторики. Нет дней, когда ребенок отдыхает, а потом у него появляется какой-то навык. Для ребенка с двигательным дефицитом двигаться еще более важно. Войта-терапия позволяет родителям иметь в своих руках инструмент, благодаря которому они каждый день могут стимулировать правильное развитие ребенка. Массаж не является эффективным средством восстановления моторики, если речь идет о проблемах с головным мозгом и поражением ЦНС. Да, бывают ситуации, когда помимо Войта-терапии мы назначаем массаж. Обычно это ситуации, связанные с тем, когда у ребенка помимо поражения ЦНС могут присутствовать проблемы с периферическими отделами нервной системой — то есть, когда действительно страдает трофика мышц, и связано это с проблемой в мышцах. Но при проблемах с головным мозгом массаж не эффективен. Моторику движений улучшают только движения. Никакие другие методы в глобальном смысле не работают. <…>
— Если ребенок пополз на четвереньках, нужно ли продолжать Войта-терапию?
— Это зависит от возраста, в котором он пополз. И от того, как он пополз — в концепции Войта это называется ползание с соблюдением позической последовательности. Официально считается, что если до года ребенок начал правильно ползать, то терапию можно прекращать, и он хоть с задержкой, но пойдет сам. Но бывают разные ситуации: если, например ребенок долго находится в больнице или есть какое-то соматическое заболевание, которое не позволяет полноценно двигаться в течение дня, иногда мы продолжаем терапия, пока он не начинает ходить, пока моторика не формируется полностью.
— Можно ли заниматься Войта-терапией при эпилепсии? Синдром Веста, ребенку 1,5 года. До начала приступов занимались Войта-терапией успешно, сейчас все навыки откатились.
— В Германии занимаются Войта-терапией при эпилепсии довольно успешно. Более того, могут даже отменить противоэпилептические препараты на то время, пока ребенок активно занимается Войта-терапией. Я считаю, что эпилепсия не является противопоказанием. Но должно быть понимание, какая будет терапия, и на время подбора препаратов мы не занимаемся Войтой, так как неврологам важно понять, какие препараты назначать ребенку, чтобы не было никаких отвлекающих факторов. Здесь уже идет взаимодействие внутри мультидисциплинарной команды. Такого пациента наблюдает несколько специалистов: невролог, ортопед, педиатр, специалист по двигательной реабилитации, и они должны договориться между собой о том, как они будут действовать. Невозможно быть специалистом во всех областях медицины и полноценно наблюдать ребенка.
— Может ли пеленание плохо сказаться на развитии ребенка? Ведь оно блокирует движения рук малыша.
— Туго пеленают ребенка обычно в раннем возрасте, в первый месяц жизни ребенка. Но в первый месяц у ребенка особенная моторика, он не совершает координированных движений и по большому счету занят тем, чтобы в новых условиях — в условиях, где на него по-другому действует сила гравитации, научиться контролировать свое туловище и относительно стабильного туловища контролировать голову. В раннем возрасте движения ребенка происходят по типу вздрагиваний — это еще связано с особенностями выработки тепловой энергии у ребенка. Я не вижу проблемы в пеленании: долгие годы это делалось, и дети вырастали с нормальной двигательной активностью. Другое дело, что если у ребенка есть какие-то проблемы, то, возможно нужно пересмотреть, постараться организовать другой двигательный режим, чтобы ситуация предрасполагала его к развитию мелкой моторики.
— После операции лазером (коррекция ретинопатии) когда можно начинать Войта-терапию? Возраст 3,5 месяца.
— Это не является противопоказанием для Войта-терапии. Среди противопоказаний к Войта-терапии, например, буллезный эпидермолиз, болезнь стеклянных костей — когда мы просто не имеем возможности осуществлять рефлекторную стимуляцию. Лихорадочные состояния, выраженная тромбоцитопения являются временными противопоказаниями. Нужно учитывать факторы риска и делать, возможно, в меньшем объеме.
— Как информированному родителю получить помощь Войта-терапевта на ранних сроках?
— Если в штате больницы нет реабилитолога, то конечно, постороннего человека никто в перинатальный центр не пустит. Здесь просто придется говорить о том, что раннее начало — тогда, когда ребенок оказался в амбулаторных условиях. И это тоже неплохо. Когда мы начинали заниматься Войта-терапией 10 лет назад, для нас была редкость, когда мы на первом году жизни получали такого ребенка. Сейчас ситуация изменилась: мы уже недовольны, когда мы получаем ребенка в 3-4 месяца. Мы со своей стороны предпринимаем усилия, чтобы Войта-терапевты были в штате перинатальных центров.
Рекомендуем
