Никита Сергеевич Степаненко – детский хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ г.Москвы ДГКБ им. Н.Ф.Филатова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Запись прямого эфира доступна на YouTubе-канале "Право на чудо".
– Что такое торакальная хирургия?
– На самом деле, все просто. Торакс – это грудная клетка, с латинского названия произошло название торакальная хирургия. То есть, это хирургия, которая занимается грудной клеткой и всем, что в ней содержится. Это весь скелетный и мышечный каркас и его пороки развития, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, различные пороки ребер, грудины. Позвоночником мы не занимаемся, как правило, этим занимаются ортопеды, травматологи. Также к торакальной хирургии относятся легкие, мышечный каркас, который обеспечивает дыхание, пищевод, трахея, крупные сосуды, лимфатические протоки. Плюс все то, что может быть в виде новообразований. У детей это, слава богу, доброкачественные новообразования, которые могут располагаться грудной клеткой – это наш профиль.
Но здесь важно понимать один момент. Границы как таковой между грудной клеткой и шеей по органам нет. И когда у ребенка диагностируется такая проблема как трахеопищеводный свищ, торакальный хирург ей занимается, и он должен и вынужден оперировать ребенка и на шее, в том числе, если это потребуется.
Если мы говорим про пищевод, который имеет абдоминальный отдел, то есть нижняя треть его находится в брюшной полости, там тоже бывают проблемы, и мы тоже занимаемся их решением. То есть, мы занимаемся верхним этажом брюшной полости, желудком, в том числе, потому что заболевания не возникают по локации, они возникают по органам или по функциям.
Заграницей многие специалисты называют себя не по уровням хирургии – грудная клетка-живот, а по заболеваниям. Например, air adjective surgery – то есть специалист занимается проблемами тракта, по которому проходит воздух и питание. Потому что эти проблемы сильно связаны. И если, например, поступает ребенок с аспирацией, здесь нужно, чтобы специалист разбирался в комплексе этих органов. Поэтому торакальная хирургия это шире, чем грудная клетка. Не хочу возвышать, но торакальная хирургия занимается одним из самых сложных разделов, потому что все органы в грудном отделе имеют принципиально важное жизненное значение, находятся под надежной защитой костной системы, и зачастую торакальная хирургия сложна и рискована.
– С какими проблемами чаще всего вы работаете у недоношенных детей?
– Постараюсь перечислить основные моменты, с которыми мы работаем. Существует такая проблема как открытый артериальный проток. Это смежная проблема, кардиохирурги ей занимаются, в первую очередь, но мы тоже выполняем клипирование открытого артериального протока у недоношенных. Чаще всего недоношенных детей, которые родились в стационарах с неонатальной реанимацией, не переводят в кардиохирургию, так как это экстремально низкая масса тела, тяжесть состояния и так далее.
Также у недоношенных детей часто есть проблемы с легкими, так как легкие недоношенного ребенка на момент рождения – незрелый орган, который помимо введения сурфактанта нередко требует других медицинских манипуляций, а также может быть подвержен травматизации. Легкие могут быть подвержены травматизации при искусственной вентиляции легких – повышенное давление при вентиляции или повреждения при реанимации. Это может привести к таким проблемам как, например, пневмоторакс, то есть разрыв легкого. Некоторые пневмотораксы можно лечить консервативно, не оперируя. Но любой пневмоторакс ведут хирурги, так как требуется дренирование плевральной полости, то есть установка трубок в грудную полость. При пневмотораксе воздух накапливается в грудной полости, а не в легких, и этот свободный воздух мешает дышать, переполняет грудную клетку, из-за этого легкие не могут нормально функционировать. И нужно воздух оттуда убрать. Проблема в том, что не всегда это просто удается, разрыв бывает большой, большой поток вентиляции легких не позволяет закрыться этому дефекту. Тогда мы выполняем окклюзию бронха, вплоть до того, что мы делали операции по ушиванию бронха.
Мы занимаемся пороками легких у детей, пороками сосудов, кистозными образованиями грудной полости. Существует такое заболевание как хилоторакс – когда хилезная жидкость (жидкость из грудного лимфатического протока) истекает в грудную полость. Здесь тоже бывает вплоть до сложного ушивания хилоторакса, операции по клипированию.
– Правильно я понимаю, что это одна из причин, по которой дети долго сидят на искусственной вентиляции?
– Как одна из причин, да. Чаще всего у длительной вентиляции совокупность проблем. В первую очередь, незрелость, маловесность, полиорганная недостаточность – системные проблемы. И если к ним присоединяется какая-то хирургия, то это, конечно, усложняет все лечение. Хилоторакс чем угрожает ребенку? Во-первых, ребенок теряет много плазматической жидкости, белка. Это все скапливается в грудной полости и сдавливает легкие, мешает дышать. Гемоторакс тоже существует. Поступает тяжелый ребенок, возникает проблема при установке центральной вены если, кровь может поступать в грудную полость – возникает кровотечение, падает гемоглобин, сдавливаются легкие.
– Вопрос сразу про пневмоторакс. Скажите пожалуйста, какие последствия пневмоторакса остаются?
– Никаких проблем после пневмоторакса нет. Кроме того, что наверное в легком остается микрорубчик, если был большой разрыв. Если пневмоторакс купирован, никаких хирургий мощных не проводилось, никаких последствий нет.
– Спасибо. У нас было много вопросов про диафрагмальные грыжи – это ваша часть?
– Безусловно. Просто диафрагмальные грыжи не столь характерны именно для недоношенных. Это проблема врожденная, так же, как и порок легкого. Диафрагма разделяет грудную полость от брюшной. Ее задача основная – обеспечить дыхание. Это мышечный листок, который располагается на границе грудной и брюшной полости, это такой купол, который сокращается вместе с межреберными мышцами, формируя вдох и выдох. При диафрагмальной грыже возникает дефект или отверстие в диафрагме, органы из брюшной полости – кишечник, селезенка, печень, попадают в грудную полость, потому что в грудной полости отрицательное давление. Даже если диафрагмальная грыжа хирургические корригируется (это непростая операция, но обычно она выполняется без технических проблем), то проблема у этих детей в том, что весь внутриутробный период они находились в состоянии, при котором кишечник был на месте легкого, а легкие были поджаты. Это очень тяжелая группа больных, так как их легкие долго могут находиться в состоянии гипоплазии, в состоянии недоразвитом, и это вызывает очень тяжелые проблемы в послеоперационном периоде, в дооперационном периоде. Легочная гипертензия формирует тяжесть состояния этих детей. Это сложная проблема.
– Spina bifida научились оперировать внутриутробно. Насколько реальна эта история с диафрагмальной грыжей?
– Абсолютно реальна. Есть попытки выполнения операций и опыт. Тампонада трахеи, бронха для того, чтобы секрет в легких не выходил наружу через дыхательные пути у плода внутриутробно, не давал легкому сжаться, удерживал легкие в расправленном положении. Но как и любая операция, научились и делают – это разные вещи. Пока, к сожалению, все внутриутробные вмешательства на трахее, бронхах, при диафрагмальной грыже, сопряжены с очень большими техническими сложностями и высокими рисками. Поэтому на данный момент это не имеет широкого применения.
– Как часто вы оперируете диафрагмальную грыжу (не внутриутробно, понятно), и какие результаты?
– Диафрагмальные грыжи оперируем часто. Эти дети часто приезжают к нам в Филатовскую больницу. Хирургия новорожденных занимается ими изначально, а мы оперируем детей зачастую либо с рецидивами диафрагмальной грыжи, либо те диафрагмальные грыжи, которые не были выявлены после рождения. Статистику вам не скажу, но с 20-30 детьми мы имеем дело в год в Филатовской больнице. Это достаточно много.
У нас в Филатовской больнице есть центр ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация – это по сути замена легких. Очень тяжелые дети, которые либо до операции по поводу диафрагмальной грыжи, либо после, не могут находиться на ИВЛ, то есть этого недостаточно, им показана экстракорпоральная мембранная оксигенация. При ЭКМО венозная кровь забирается из больного, проходит через машину, которая наполняет ее кислородом, и возвращается в ребенка. На шее при этом устанавливаются канюли. Это сложный вид интенсивной терапии, но мы этим активно занимаемся в Филатовской больнице и надеемся, что это позволяет нам улучшить результаты лечения диафрагмальных грыж, так как летальность от них во всем мире, к сожалению, остается высокой.
– А паховыми, пупочными грыжами вы тоже занимаетесь?
– Нет, но любой уважающий себя хирург представляет, что это такое. Если говорить вкратце, паховую грыжу надо оперировать, так как есть риск ущемления. Не обязательно оперировать рано, но нужно смотреть индивидуально, какая это грыжа. Смотреть, что является содержимым, как себя грыжа ведет, свободно или несвободно вправляется.
Что касается пупочной грыжи, монетки привязывать не обязательно, но консультироваться и наблюдать надо. До пяти лет можно не оперировать, она может закрыться. Брюшная стенка развивается, и может быть, маленькая грыжа уйдет.
В чем отличие пупочной грыжи от паховой? Пупочная грыжа не ущемляется, а паховая ущемляется, и родители немножко в напряжении всегда.
– Одна из проблем, которая возникает у недоношенных детей – некротизирующий энтероколит (НЭК). Вы его тоже оперируете?
– Да. Этим занимается больше хирургия новорожденных. НЭК – это проблема не столько хирургическая, столько неонатальная, и в ряде случае в она становится хирургической, когда возникает крайняя степень воспалительно-некротических изменений в виде либо перфорации кишки, то есть отверстия, формирование дырки. Либо предперфорации, когда кишечник находится поражен настолько что он не функционирует, то есть у ребенка нет стула. И тогда вызывают хирурга, и он решает эти проблемы. Как правило, эта проблема решается выведением временной стомы – кишечной трубочки. Это позволяет разгрузить желудочно-кишечный тракт, отключить из пищеварения наиболее поврежденный участок кишечника, дать ему отдохнуть, выздороветь. Через 6-8 месяцев в среднем стому убирают. Это, как правильно, успешный вариант лечения, и результаты хорошие.
Существует у новорожденных еще и такая проблема, как разрыв желудка. Это тоже связано часто с баротравмой, введением зондов, когда возникает перитонит и требуется хирургическое вмешательство.
Торакальная проблема также – атрезия пищевода. Это врожденный порок развития, когда два участка пищевода не соединены друг с другом. При этом обязательна операция в первые дни жизни ребенка, так как эта ситуация несовместима с жизнью.
– Расскажите пожалуйста о причинах возникновения портальной гипертензии.
– Причины возникновения разные. Грубо говоря, это симптом. Портальная гипертензия – это увеличение давления в портальной системе: кровь собирается от селезенки, петель кишечника, желудка, и идет по венам к печени – там происходит очищение и ферментообразование, и из печени эта кровь идет в сердце. Повышение давления в этой системе может быть либо когда есть проблемы в печени ( цирроз, что характерно чаще для взрослых), либо при сужении, пороке, тромбировании воротной вены, которая идет в печень. Либо это может быть связано с пупочным катетером, который ставят детям в неонатальном периоде и воспалительным осложнениям, которые приводят к стенозу воротной вены в месте ее вхождения в печень. Это вызывает увеличение давления в системе, которое называется варикозом. Как на ногах есть у нас варикоз, а здесь, при портальной гипертензии, варикоз возникает в брюшной полости, и этот варикоз уходит в пищевод. Торакальные хирурги подключаются к работе, когда у ребенка есть расширение вен пищевода – это несет в себе риск кровотечения, это угрожающая жизни ситуация. Хирургическое лечение заключается в создании сосудистых шунтов, которые разгружают давление.
– Ребенок с БЛД и грыжей. Кишечник заходит в мошонку, справляют. Наркоз врачи не советуют, так как родились недоношенными. Что нам делать? Может быть, массаж?
– Массаж конечно можно делать. Но грыжа от массажа не уйдет. Если у ребенка грыжа свободно вправляется в брюшную полость, то можно ждать, пережидать первичный сложный период после рождения. Никому не будут советовать анестезию просто так. Но если у ребенка есть хирургическая патология, все равно придется делать. И некоторые мамы думают, что в 10 месяцев ребенку плохо будет от анестезии, а в три года нормально. Но нет, этой связи нет. Что касается БЛД, то надо выполнять оперативные вмешательства в месте, где врачи умеют заниматься детьми с проблемными легкими. Я не думаю, что это вызовет какие-то проблемы. В опытных руках грыжесечение занимает 15 минут, это не длительная операция.
– Стенозы. Часто ли вы сталкиваетесь со стенозом пищевода? И еще вопрос: что делать с надклапанным легочным стенозом?
– С пищеводом мы сталкиваемся настолько часто, насколько часто приходим на работу. Это и врожденные, и приобретенные стенозы, и после операций, и послеожоговые стенозы, и тогда, когда ребенок выпивает какую-то химическую жидкость. Всеми стенозами мы очень активно занимаемся, и у нас большой и хороший опыт их лечения.
Что касается стеноза легочной артерии, это не к нам, этим занимаются кардиохирурги.
– Еще вопрос про пупочную грыжу. Что делать, если пупочная грыжа осталась после 2-х операций под общим наркозом? Грыжа 1,5 см в высоту. Ребенку 2 года. Когда есть смысл еще раз оперировать?
– Сложно сказать. Нужно посмотреть, почему они появились, если была операция, есть ли какая-то сопутствующая проблема у ребенка. Сделать ультразвук, посмотреть, насколько широко пупочное кольцо. После того, как пройдет 2-3 месяца после операции, можно делать повторную. Но опять же, пупочную грыжу можно не трогать до 5 лет, она, в принципе, ничем не угрожает. Если ребенку 5-6-7 лет, то надо этим заниматься, потому что грыжа может и увеличиваться.
– В каком возрасте делают операцию по атрезии пищевода? Родилась на 31 неделе, вес 1400, сейчас 5 месяцев, выведена гастростома.
– Здесь речь идет о том, что у ребенка атрезия пищевода, и после рождения в силу недоношенности или тяжести состояния ребенка не соединили два отрезка пищевода, вывели изофагостому, т.е. пищевод на шее, и гастростому, т.е. через дырочку в желудке, чтобы ребенка можно было кормить. В дальнейшем торакальными хирургами будет предложена пластика пищевода, то есть создание участка пищевода из тканей желудка или толстой кишки. Она выполняется, когда ребенок достигает веса примерно 8 кг.
– После пластики когда должна закрыться дырочка после изофагостомы?
– Это небольшой свищ, он может закрыться в течение 2-3 месяцев. В 99% случаев он закрывается самостоятельно.
– Недавно заметила над пупком у дочери как будто впадину, похоже на расхождение мышц. Ребенок родился на 28 неделе, есть проблемы с запорами. Стоит ли беспокоиться?
– Это может быть грыжа белой линии живота или (неразборчиво). Нужно сделать ультразвук передней брюшной стенки. Это не связано с запорами.
– При рефлюксе всегда приходится оперировать? Или может пройти со временем?
– Если мы говорим про желудочно-пищеводный рефлюкс (рефлю́кс (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением), он лечится либо лекарствами, либо хирургически. Либо мы даем лекарства курсом, они помогают, и потом рефлюкс пропадает. Либо же если рефлюкс сохраняется, то мы всегда взвешиваем, насколько он вызывает жалобы, и принимаем решение по поводу операции. Но в целом желудочно-пищеводный рефлюкс – это патологическое состояние, которое требует вмешательства.
– Вопрос очень интересный. Сепсис после операции: ошибка врачей или как повезет?
– Ну в жизни вообще многое связано с везением. Сепсис – это воспаление крови. То есть, когда у ребенка есть воспалительный очаг, входные ворота для инфекции...Сепсис может у ребенка быть даже когда просто установили центральную вену, а может быть даже просто когда никто ничего не делал. Может быть пневмония и сепсис. Менингит и сепсис. А может быть хирургия, которая привела к сепсису. Врачи всегда стараются выполнить все по максимуму, но мы не божественные, мы не всемогущи. Любая проблема может быть расценена, как наш недочет, наша недоработка. Но нужно учитывать, что организм человеческий мы не создавали, и чтобы разбираться в нем так, как мы разбираемся сейчас, потребовались сотни лет. Даже за последние 10 лет есть ряд заболеваний, лечение которых стало возможным только недавно, появляются новые методы операций. Медицина постоянно развивается. И говорить о том, что мы сейчас на каком-то сверхуровне, нельзя.
– Совершенно согласна. Моя дочь родилась недоношенной 10 лет назад, и я вижу, как шагнула вперед неонатология, нейрохирургия. И дочь родилась с врожденным сепсисом, так что здесь действительно не угадаешь. Спасибо за ваши ответы. По традиции всех наших спикеров я прошу дать парочку полезных советов и пожеланий родителям.
– Родителям и детям хочу пожелать удачи и здоровья. Посоветовать родителям ответственно относиться к наблюдению за ребенком. Мы зачастую в торакальной хирургии работаем не с проблемами недоношенных, а с травмами. Травмы не те, когда ребенок упал на лыжах или скейтборде, а те, которые возникают по недосмотру родителей. И это сложные проблемы, которые сложно решаются и часто сопряжены с инвалидизацией. Пожалуйста, следите, чтобы бытовая химия была убрана, мелкие предметы, которые ребенок может проглотить. Маленьким детям нельзя давать орехи, семечки, мелкие круглые продукты, пока он не научится хорошо жевать и глотать. Все опасное, что ребенок может вдохнуть и съесть, за всем этим нужно очень следить дома.
Рекомендуем
